進学相談会 お申込み

私立医科系大学進学相談会　
お申込みフォーム Entry Form

予約特典

参加予約をして来場した受験生に
1,000円分の図書カードをプレゼント！

※予約特典は、予定人数になり次第終了いたします。

※参加予約をしなくても入場できます。

参加予約の方は、下記のフォームに必要事項をご記入ください。（※印は必須項目です。）

希望会場 （※）

※会場別にお申込みください。
講演会への参加 東京会場の進学相談会にお申込みされる方のみ、講演会への参加・不参加をお選びください。
氏名 （※）
フリガナ （※）
住所 （※） 〒-
都道府県
市区町村
番地・建物名
電話番号 （※） --
年齢 （※）
メールアドレス （※）

※申込完了時に自動送信メールが配信されます。受信可能なアドレスを入力してください。

※確認のため2回入力してください。
備考

参加予約の注意事項
  • 参加ご希望の方は、会場別に実施日の10：00までに、上記のフォームよりお申込みください。
  • メールアドレスの登録は、受信可能なアドレスを登録してください。
    　一部のフリーメールには、自動返信メールが届かない場合がありますので、ご注意ください。
  • 申込完了後に「予約番号」を自動返信メールにて、お送り致します。ご来場の際は、この「予約番号」を受付でご呈示ください。
  • 自動返信メールは送信専用のメールアドレスとなりますので、返信はできません。
  • 予約特典の対象は、医学部をめざしている受験生または、その保護者の方に限ります。
  • 保護者の方がお申込みの場合は、受験生のお名前をご記入ください。

このサイトは、当社ホームページ管理会社（株式会社リブラス）の管理のもと、SSL（Secure Socket Layer）による暗号化措置を講じています。